Le présent formulaire, dûment complété et signé, doit être transmis au Greffe municipal au moins 2 semaines avant le début des travaux de fouille sur le domaine public communal. Dans tous les cas, il sera accompagné par un plan de situation indiquant l’emplacement des travaux.

Le formulaire est disponible à l’adresse suivante : www.forel.ch

Localisation(s) - Géoréférence
Rue	Numéro	Coordonnées X	Coordonnées Y

Fouille
Description
Dates	Du Cliquez ici pour entrer une date. Au Cliquez ici pour entrer une date.
Emplacement	Sur chaussée Sur trottoir Zone herbeuse
Taille	Longueur (m) :	Largeur (m) :
Marquage routier endommagé par les travaux	Oui	Non
Fouille à moins de 3 mètres d’un tronc d’arbre ou d’une haie	Oui	Non

Intervenant	Raison sociale, adresse et nom du responsable	Téléphone/Mail	Facturer à
Maître de l’ouvrage	Tél : Mail :
Mandataire	Tél : Mail :
Entreprise	Tél : Mail :

Adresse complète de facturation

Le requérant déclare avoir pris connaissance des conditions générales pour l’utilisation temporaire du domaine public communal et s’engage à les respecter.

Lieu et date	Signature du Maître de l’ouvrage
, le Cliquez ici pour entrer une date.

Remarques :

Espace réservé à la Municipalité

Lieu et date	Signatures
Forel (Lavaux), le	AU NOM DE LA MUNICIPALITE
Emolument : CHF	Le Syndic	La Secrétaire
B. Perret	M. Pidoux

Remarques :

Ce permis devra être présenté, à réquisition, à tous agent chargé de la police des routes.

Conditions générales

Tous travaux ou utilisation du domaine public sont soumis à autorisation, délivrée par la Municipalité. La demande doit être faite au minimum 15 jours avant le début des travaux (travaux d’urgence exceptés).

L’entreprise ne pourra commencer les travaux susmentionnés ou occuper le domaine public qu’après avoir reçu son exemplaire signé du permis en retour.

Celui qui, sur le domaine public, entreprend une fouille sans autorisation est passible d’une amende, conformément aux dispositions de l’article 62 de la loi sur les routes (LRou) du 10 décembre 1991.

La chaussée sera rendue à son état initial dans les meilleurs délais.

En cas de nécessité, les travaux pourront être surveillés pendant toute la durée de leurs exécutions, aux frais du bénéficiaire. Il sera même possible de s’opposer à l’exécution des travaux confiés à un entrepreneur qui, lors de précédentes fouilles, n’aurait pas rempli les obligations imposées.

Les fouilles seront signalées, éclairées et éventuellement clôturées en conformité des dispositions de l’ordonnance du 5 septembre 1979 (Etat le 1er janvier 1997) sur la signalisation routière.

Au cas où la signalisation des travaux, la reconstruction de la chaussée ainsi que l’entretien de celle-ci ne seraient pas exécutés à l’entière satisfaction du service des travaux, il y sera procédé aux frais du bénéficiaire.

Ce permis est périmé si les travaux n’ont pas été entrepris dans les 60 jours suivant sa délivrance.

L’émolument est fixé par la Municipalité.